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Cumul libéral + institution

La "double prise en charge": cumuler libéral et institutionnel


La problématique de la prise en charge revient souvent, bien des parents se posent des questions. En effet, devant le manque criant d'orthophonistes, mais aussi le fait que l'Institution ne propose pas suffisamment de séances d'orthophonie par exemple, certains parents se voient obligés de cumuler libéral et institutionnel.

L'aspect financier étant une composante importante, il convient de savoir que, l'assurance maladie ne peut rembourser des séances en libéral en sus du forfait de journée global de l'établissement.

Cependant, un décret précise les choses :

I. - Les soins complémentaires, délivrés à titre individuel par un médecin, un auxiliaire médical, un centre de santé, un établissement de santé ou un autre établissement ou service médico-social, sont pris en charge par les organismes d'assurance maladie obligatoire dans les conditions de droit commun, en sus du tarif versé à l'établissement ou au service :
1° Soit lorsque leur objet ne correspond pas aux missions de l'établissement ou du service ;
2° Soit, par dérogation aux dispositions du 2° de l'article R. 314-26, lorsque, bien que ressortissant aux missions de l'établissement ou du service, ces soins ne peuvent, en raison de leur intensité ou de leur technicité, être assurés par l'établissement ou le service de façon suffisamment complète ou suffisamment régulière. Dans ce cas, ces soins doivent faire l'objet d'une prescription par un médecin attaché à l'établissement ou au service.

=> Comprendre que, lorsque pour une raison ou une autre, l'institution ne peut pas fournir à l'enfant les soins dont il a besoin, l'institution se doit de prendre en charge les frais de prise en charge en libéral. Il faut donc que le médecin de l'institution fasse une prescription ad hoc, et donc qu'il reconnaisse que ladite institution ne peut fournir ce dont l'enfant a besoin.

II. - Lorsque les soins complémentaires mentionnés au I sont liés au handicap ayant motivé l'admission dans l'établissement ou le service, leur remboursement est subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical, dans les conditions prévues à l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale.
Les préconisations de la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées, lorsqu'elles existent, sont jointes à la demande d'entente préalable Source : Article R314-122 du code ASF (Modifié par Décret n°2005-1589 du 19 décembre 2005 - art. 2)

Les doubles prises en charge CAMSP/libéral sont autorisées. Le même accord pour les CMP est en cours de négociation. 

Concernant les SESSAD: dans un arrêt relativement réçent, la Cour d'appel de Grenoble a dit pour droit que des séances d'orthophonie réalisées en libéral en complément de celles pratiquées dans un SESSAD sont, dès lors qu'elles sont distinctes du type de prise en charge assuré par le service, opposables à la sécurité sociale sans pour autant qu'il y ait "double prise en charge".
http://www.legifrance.gouv.fr/affichJuriJudi.do?oldAction=rechJuriJudi&idTexte=JURITEXT000018436499

En revanche : les doubles prises en charges CMPP/libéral sont interdites.
Le risque n'est pas pour les parents, mais pour l'orthophoniste : si la sécurité sociale décide d'appliquer la loi, l'orthophoniste se voit obligée de rembourser les séances effectuées (dans les faits, elle bloque les paiements pour tous les patients en cours de l'ortho jusqu'à remboursement de l'indû, ce qui fait que le temps de se tourner vers un tribunal pour avoir un recours, l'argent ne rentre pas. Beaucoup d'orthophonistes ne sont pas au courant de ce risque ; celles qui le sont ne le prennent en général pas)
Dans certains départements, le consensus avec la sécurité sociale est que si la prise en charge orthophonique était préalable à celle au CMPP, on peut continuer (pour ne pas casser le lien thérapeutique déjà en place).
Dans l'autre sens personne ne s'y risque.



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